Dados do Trabalho

Título

PREENCHIMENTO DE PRONTUÁRIOS: UMA ANÁLISE EM UM HOSPITAL DO INTERIOR DO RS

Fundamentação/Introdução

O prontuário médico é um documento que reúne todas as informações a respeito do paciente. Serve tanto para análise da evolução da doença, quanto para fins de pesquisas e defesa profissional. Em vista disso, é importante que o mesmo esteja disponível de forma organizada e completa, de acordo com o prontuário padrão orientado pelo Conselho Federal de Medicina (CFM). Sendo assim, é imprescindível que conste nele a identificação do paciente; a anamnese; o exame físico e os exames complementares com resultados, se realizados; o diagnóstico e conduta a ser realizada.

Objetivos

Analisar a qualidade de preenchimento dos prontuários de um centro de Urgência e Emergência em uma cidade do interior do Estado do Rio Grande do Sul (RS), de acordo com o prontuário padrão orientados pelo CFM.

Delineamento e Métodos

Trata-se de um estudo transversal retrospectivo com base em dados primários, obtidos através de instrumento próprio de coleta. Foram avaliados 210 prontuários escolhidos aleatoriamente por sorteio, de uma amostra de aproximadamente 5000. Tais prontuários abrangeram as especialidades de clínica médica, pediatria, cirurgia, ginecologia e bucomaxilo. Cabe ressaltar que o período analisado foi de 20 de fevereiro a 13 de março do ano de 2016, totalizando 21 dias.

Resultados

Verificou-se que 168 prontuários apresentavam falhas no preenchimento; o erro mais recorrente foi a falta de exame físico, seguido da falta de hipótese diagnóstica.

Conclusões/Considerações finais

Após análise dos prontuários, foi identificado que as informações contidas estavam aquém do necessário. É de suma importância salientar que a falta de dados como, por exemplo, anamnese, exame físico, resultados de exames complementares solicitados, hipótese diagnóstica, tratamento efetuado e, até mesmo, a falta de identificação do profissional compromete a validade desse documento. Dessa forma, perde-se um importante instrumento jurídico e de pesquisa, além de prejudicar a comunicação entre a equipe, assim como o entendimento das práticas profissionais e o gerenciamento hospitalar.

Palavras-chave

Análise de Prontuário. Preenchimento Adequado. Conselho Federal de Medicina .

Área

Clínica Médica