Dados do Trabalho

Título

“UM CASO CABELUDO” – ESPINHA BÍFIDA OCULTA

Introdução/Fundamentos

A espinha bífida é uma má formação congênita na qual não ocorre o fechamento completo do tubo neural, resultando em um déficit neurológico variável de acordo com o nível da lesão. Essa anomalia é classificada em espinha bífida oculta e espinha bífida cística, e seu maior representante é a mielomeningocele.

Objetivos

Relatar o diagnóstico de um caso de espinha bífida oculta.

Caso

Paciente feminina, 22 anos, agricultora, casada, católica, natural e procedente de Cândido de Abreu, no Paraná. Chega para consulta ambulatorial com queixa de febre e dor abdominal. Refere que há 5 dias apresenta disúria, polaciúria, dor abdominal compressiva, localizada em baixo ventre, com irradiação para dorso associada a febre de 38,5ºC, prostração e anorexia. Foi encaminhada para avaliação urológica em razão de episódios recorrentes de infecção do trato urinário (ITU) e o uso de 8 antibióticos no último ano. A única medicação de uso contínuo era anticoncepcional oral.
Ao exame estava lúcida, orientada em tempo e espaço, hipocorada (2/4+) e febril, com pressão arterial de 160x100 mmHg, frequência cardíaca de 115 batimentos por minuto, abdômen doloroso a palpação em baixo ventre, com massa móvel palpável em flanco direito, apresentando um tufo de pelos na região lombar, sendo os demais dados do exame físico normais.
Os exames laboratoriais revelavam: Hemoglobina: 8,1, Leucócitos 14460/3% bastões; PCR 14,5; Creatinina 5,0; Uréia 108; pH 7,25 / BIC 14 / pCO2 33;
Quanto aos exames de imagem, a tomografia de abdômen total revelou hidronefrose e bexiga repleta. Já a Ressonância Magnética da coluna vertebral no plano sagital, apontou defeito de fechamento do canal medular ao nível da região sacral, confirmando assim o diagnóstico de espinha bífida.
A paciente então recebeu antibioticoterapia com boa resposta, associado de anti-hipertensivos durante o internamento. Foi realizado estudo urodinâmico, confirmando a bexiga neurogênica. Seguirá acompanhamento com a equipe da nefrologia.

Conclusões/Considerações finais

O diagnóstico da doença pode ocorrer com a amniocentese e ultrassonografias realizadas durante gravidez. Contudo, na investigação da espinha bífida oculta é indispensável um exame físico de qualidade, buscando por pelos na região lombar e alterações anatômicas, além é claro, de atentar-se a casos de ITU recorrentes e alterações laboratoriais.

Palavras-chave

Espinha bífida, espinha bífida oculta, anomalia.

Área

Clínica Médica