Dados do Trabalho

Título

SEGURANÇA DO PACIENTE EM UM HOSPITAL DE ENSINO: ANÁLISE DAS NOTIFICAÇÕES DE EVENTOS ADVERSOS

Fundamentação/Introdução

Estima-se que 1,1% das internações hospitalares resultem em morte devido ao erro médico - um problema que chega a custar mais de 17,1 bilhões de dólares. A metodologia padrão ouro para a avaliação da incidência de eventos adversos dentro dos hospitais é através da revisão de prontuários, porém ela é cara e dispendiosa. Assim, a metodologia empregada pela maioria das instituições é o modelo de notificação espontânea e voluntária.

Objetivos

Comparar a incidência de eventos adversos e de near miss (potencial evento adverso) notificados a partir do modelo de notificação voluntária e espontânea com a incidência de eventos adversos e near miss encontrados com a metodologia de revisão de prontuários num hospital de ensino.

Delineamento e Métodos

Estudo retrospectivo e observacional baseado numa base de dados que continha 414 prontuários notificados como eventos adversos ou near miss. A base de dados depende da notificação feita por funcionários da instituição - ou seja é voluntária e espontânea. Foram avaliados o local do hospital onde ocorreu o evento, o local responsável pela notificação do evento, a magnitude do evento (se evento adverso ou near miss) e a natureza que o evento diz respeito. Quanto à natureza do evento foram considerados os seguintes grupos: material inadequado, identificação, caixa sem integrador, queda, incidente com medicação e outros.

Resultados

O setor do hospital onde houve o maior número de eventos adversos foi a Enfermaria (23,4%) e o setor do hospital que mais notifica eventos adversos foi o Centro Cirúrgico Geral (43%). O teste do qui-quadrado mostrou que as notificações feitas pelo Centro Cirúrgico Geral e pelo Centro Cirúrgico Eletivo estão fortemente associadas com eventos near miss, enquanto que aquelas feitas pela Enfermaria estão associadas com eventos adversos. No geral, 62,8% dos casos ocorridos no Centro Cirúrgico Geral são notificados pelo próprio setor, enquanto que somente 1,5% das notificações do CME foram notificadas por ele próprio. A maioria (68,6%) dos eventos do hospital foi near miss e 30,4% foram eventos adversos. Em 0,5% dos casos a consequência foi o óbito.

Conclusões/Considerações finais

A avaliação da incidência de notificação de eventos adversos e near miss por setores do hospital permitiu analisar quais os setores que estão mais adaptados à terminologia da cultura de segurança do paciente. Os resultados foram concordantes com a literatura, mostrando que a subnotificação ainda é uma das limitações desta estratégia de notificação quando comparada com o modelo de revisão de prontuários.

Palavras-chave

Segurança do paciente; Eventos adversos; Metodologia de notificação voluntária; Erro médico;

Área

Clínica Médica