Dados do Trabalho

Título

DOENÇA MINERAL ÓSSEA DE ALTO TURN OVER EM DOENTE RENAL CRÔNICO DIALÍTICO

Introdução/Fundamentos

O artigo se propõe a descrever um caso típico de doença mineral óssea (DMO) de alto turn over em paciente com doença renal crônica (DRC) dialítica, com alterações radiológicas características, diagnosticadas já em estado avançado, reservando ao paciente um prognóstico ruim. Sua relevância científica está no fato de que no Brasil, a prevalência de pacientes mantidos em programa crônico de diálise vem aumentando nos últimos anos, sendo necessária, portanto, maior atenção para investigação das alterações ósseas nesses pacientes.

Palavras-chave: Doença Renal Crônica; Doença Mineral Óssea; Hiperparatireoidismo secundário

Objetivos

Ressaltar a importância da identificação e tratamento adequado dos fatores de risco para a DRC, bem como seu diagnóstico precoce e tratamento, visando o cuidado integral desses pacientes, tendo como principais objetivos a redução de desfechos desfavoráveis.

Caso

Paciente, masculino, 67 anos, branco, aposentado, procedente de Cariacica, ES, dá entrada no Hospital Antônio Bezerra de Farias, ES, no dia 28/03/219, com queixa dor na articulação coxofemoral esquerda e dificuldade de deambulação, após queda da cama no dia anterior. Referiu fratura de fêmur direito há menos de um ano após queda da própria altura, tendo sido submetido à intervenção cirúrgica.

História patológica pregressa de hipertensão arterial sistêmica (HAS), DRC dialítica (G5) há 17 anos, hiperparatireoidismo secundário refratário, doença óssea de alto turn over, asma brônquica, constipação intestinal crônica e pansinusopatia e mastoidopatia bilateral. Cirurgia prévia de fístula arteriovenosa em membro superior esquerdo (MSE) para realização de diálise e paratireoidectomia total com reimplante em região esternal há 1 mês. Internações hospitalares neste serviço devido: choque hemorrágico por sangramento vultuoso pela fístula, celulite em MSE com comprometimento da fístula, admissão em unidade de terapia intensiva (UTI) devido a tetania (hipocalcemia e hipofosfatemia persistentes); sepse de foco pulmonar/insuficiência respiratória/endocardite.

Em uso contínuo de: Eritropoietina, Calcitriol, Carbonato de cálcio, Complexo B1, Ácido fólico, Losartana, Anlodipino, Sinvastatina, Clonazepam, Lactulose e Óleo mineral.

Ao exame físico: mucosas hipocoradas 1+/4+, estertores crepitantes em base pulmonar direita, PA 160/90 mmHg, dor à mobilização de membro inferior esquerdo, edema em membros inferiores (1+/4), anúrico.

Exames laboratoriais:
Hb 10,7 | Ht 32 | VCM 107 | HCM 35 | Leucócitos 3910 | Plaquetas 168000
INR 1,08 | K 4,5 | Na 136 | U 63 | Cr 6,7 | P 1,5 | Ca 1,22
Gasometria arterial: PO2 100mmHg | PCO2 47,1mmHg | HCO3 31,8
ECG: traçado eletrocardiográfico normal

Achados radiológicos:
Fratura no trocanter maior do fêmur esquerdo (seta amarela); áreas de reabsorção óssea bilateralmente, porém mais pronunciadas no fêmur direito

Vértebra em “camisa de rúgbi”. Osteosclerose (pontas de seta) com áreas líticas na sua porção média

TC Coxofemoral: sinais de desmineralização óssea difusa, presença de osteófitos nos trocanteres femorais, espinhas ilíacas, tuberosidades isquiáticas e acetábulos.

TC de Crânio: alteração difusa dos ossos da calota craniana, distando-se as lesões escleróticas, algumas delas com aspecto “em alvo”, podendo estar relacionados à acometimento neoplásico secundário. Calcificações parietais ateromatosas nos sifões carotídeos e nas artérias vertebrais.

Também foi solicitada Ressonância Magnética das colunas lombossacra e dorsal.

O caso do paciente foi discutido com o médico do ambulatório de DMO, que sugeriu que se o paciente estivesse bem, sem dor, sem risco de complicações devido a fratura, não fosse realizada cirurgia de correção, pelo risco de lesão mais grave do osso, devido ao fato do paciente ainda se encontrar em estado de “fome óssea”. Prescrita analgesia com Paracetamol + Fosfato de Codeína e Morfina SOS; seguimento diário da nefrologia. Sessão de hemodiálise foi realizada logo em seguida à consulta.

Conclusões/Considerações finais

Muitas vezes, o diagnóstico do HPTS é feito tardiamente, quando já se tem uma doença óssea grave, frequentemente acompanhada de fraturas, calcificações vasculares e importante deterioração da qualidade de vida. Muitos desses casos já não respondem a tratamento clínico e, portanto, têm indicação de PTx. Entretanto, esta opção nem sempre é viável, por falta de condições clínicas do paciente, falta de profissionais e centros especializados, fazendo com que os pacientes aguardem a cirurgia por tempo indeterminado e, frequentemente, vão a óbito antes da realização da mesma.

Tal cenário pode ser evitado com uma atuação médica eficaz na base do problema: os fatores de risco. Sabe-se que a HAS e o diabetes mellitus constituem os principais desencadeantes da DRC. Portanto, a prevenção primária e secundária constituem intervenções determinantes para impedir o surgimento de novos casos de DRC. Todavia, se o paciente já estiver em quadro de perda irreversível da função renal, a prevenção ou atraso para estágios mais avançados dessa perda, através do bloqueio do sistema renina-angiotensina e do controle pressórico, evita que o paciente desenvolva alterações ósseas importante e tenha um prognóstico ruim.

Palavras-chave

Área

Clínica Médica