Dados do Trabalho

Título

Conceitos atuais sobre Helicobacter Pylori

Fundamentação/Introdução

Há quase quarenta anos atrás, os pesquisadores Marshall e Warren isolaram, pela primeira vez, a bactéria Helicobacter pylori na mucosa gástrica, o que provocou um impacto profundo e modificador na gastroenterologia a partir de então. A contaminação por esta bactéria é apontada como a principal causa de gastrite crônica ativa e leva, como consequência a longo prazo, a formação de úlceras pépticas e do adenocarcinoma gástrico. Sabidamente, a partir dessas descobertas e, sabendo que esta patogênese pode levar a morte, faz-se necessário a prevenção da mesma e a criação de estratégias para prevenção e controle desta infecção. (GUIMARÃES; CORVELO; BARILE, 2008)

Objetivos

OBJETIVOS GERAIS
Realizar uma revisão bibliográfica com o intuito de descrever a Helicobacter Pylori, assim como aplicar definições sobre etiologia, epidemiologia, diagnóstico e tratamento.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Difusão do conhecimento entre os profissionais da área da saúde, ratificando a importância do diagnóstico e tratamento atualizado, a fim de reduzir a cronicidade da doença e a evolução para suas formas mais graves.

Delineamento e Métodos

METODOLOGIA
Será feita uma busca nas bases de dados Scielo, no IV Consenso Brasileiro sobre Infecção pelo Helicobacter pylori e em revistas médicas. Inicialmente o descritor de assunto escolhido será “Helicobacter Pylori”. Em seguida, a busca deverá ser refinada utilizando Gastrite Crônica, Úlcera péptica e Adenocarcinoma gástrico.

Resultados

DEFINIÇÃO E ETIOLOGIA
Segundo Graham (1994), a bactéria H. pylori é um bacilo gram-negativo, com formato curvo ou espiralar, cuja extensão varia de 0,5 a 1µm de largura e 2,5 a 5µm de comprimento; possui de 4 a 6 flagelos revestidos que partem de um único pólo, medindo cada um aproximadamente 30 µm de comprimento e 2,5 nm de espessura.
A principal forma de contaminação e transmissão desde microorganismo é a via fecal-oral. Esse conhecimento é bem demonstrado em estudos populacionais, onde observamos uma maior prevalência desta bactéria em países subdesenvolvidos, quando comparados aos desenvolvidos. Uma explicação para esse fato seria a pior qualidade da água, muitas vezes contaminada por matéria fecal, além das péssimas condições de saneamento básico, condições presentes na maioria dos países menos favorecidos, promovendo um risco elevado para a infecção pelo H.pylori. (MACHADO et al., 2015)
Atualmente sabemos que a cavidade oral é um reservatório desta bactéria, influenciando as taxas de infecções e re-infecções, na presença de regurgitação do suco gástrico, o que facilita a colonização deste microorganismo por tempo indeterminado. (GUIMARÃES; CORVELO; BARILE, 2008). Existem evidências, inclusive, que a H. pylori permanece na região bucal, estando presente na placa dentária ou na saliva. (SIQUEIRA et al., 2007).
Apesar da importância da H. pylori na região oral, sabemos que o seu principal local de colonização é a mucosa gástrica. No estômago ela é responsável pela maioria dos processos patológicos, estando relacionada a gastrite aguda e crônica, úlcera péptica, adenocarcinoma gástrico e linfomas, principalmente ao linfoma do tecido linfóide associado a mucosa. (SIQUEIRA et al., 2007).

EPIDEMIOLOGIA
Em relação à distribuição geográfica, a H. Pylori possui disposição universal, apresentando prevalência maior nos países em desenvolvimento comparando com os países desenvolvidos, em todas as faixas etárias (EISIG; CARVALHÃES, 2006). Nos países desenvolvidos, cerca de 50% da população está colonizada pela bactéria, ao passo que essas taxas chegam a 80% nos países em desenvolvimento (PORTAL-CELHAY, 2002). Como já descrito anteriormente, populações de baixa renda, com baixo nível de instrução e más condições de higiene constituem fatores de risco para a infecção, devido principalmente à ausência de saneamento básico e água potável neste grupo (CORREA et al, 2007).
No Brasil, a maioria dos estudos são realizados na região Sudeste, não apresentando, portanto, um perfil epidemiológico que contemple toda a população brasileira. Nesses trabalhos, em populações específicas, a prevalência da bactéria varia entre 59,5% e 96%. (LADEIRA et al., 2003).
Com relação a faixa etária, atribui-se que a infecção seja adquirida na infância, nos cinco primeiros anos de vida, de forma equivalente entre os sexos. Isso é associado aos maus hábitos de higiene das crianças, proveniente de fatores comportamentais. Nesse período da vida, há um rápido aumento de prevalência da infecção, que posteriormente tende ao alentecimento, se tornando constante após os 15 anos. A partir dos 60 anos, a curva de prevalência sofre um leve declínio, o que é explicado pela história natural da doença, já que a gastrite ocasionada pela H. Pylori evolui com uma atrofia gástrica, fazendo com que a bactéria perca seu nicho ecológico. (ROCHA et al., 2016)
A análise da incidência é determinada com base nos dados de prevalência, devido a impossibilidade de se detectar o início da infecção pela H. Pylori. No Brasil foi registrado a incidência de 4% ao ano em crianças de Belo Horizonte. (ROCHA et al., 2016)

DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da Helicobacter Pylori pode ser feito através de métodos não invasivos e métodos invasivos (Tabela 1). Os métodos não invasivos incluem testes sorológicos, com dosagem do anticorpo anti-H. pylori em amostras de soro, saliva e urina; testes respiratórios de uréia marcada com isótopos de carbono (14C e 13C) e a pesquisa de antígeno fecal. Já os exames invasivos são aqueles que dependem de procedimentos endoscópicos para coleta de biópsia, são eles: teste da urease, histologia, cultura e cadeia de polimerase (PCR). (SIQUEIRA et al., 2007; TEIXEIRA; SOUZA; ROCHA, 2016)

MÉTODOS NÃO INVASIVOS
Um dos métodos não invasivos de detecção do H. pylori é a sorologia. A sorologia baseia-se na detecção de anticorpos específicos contra a bactéria, conhecidos como imunoglobulina G (IgG), que podem ser encontrados em amostras de soro nos pacientes infectados. É um método muito útil na fase inicial da infecção, principalmente em casos como sangramento gastrointestinal, gastrite atrófica, linfoma MALT ou câncer gástrico, além de ser o método de escolha para estudos de rastreio de base populacional. (COELHO et al., 2018)
Entretanto, tal método pode ser falho em crianças, idosos e em indivíduos imunodeprimidos, pois estes não desenvolvem reação imunológica contra a infecção. Por fim, a mesma não serve para acompanhamento do tratamento, pois mesmo após a sua erradicação, a titulação dos anticorpos permanece positiva, devido a sua lenta redução, o que pode induzir a um raciocínio clínico equivocado. (SIQUEIRA et al., 2007; TEIXEIRA; SOUZA; ROCHA, 2016).
O segundo método não invasivo citado é o teste respiratório com uréia marcada. De acordo com o IV Consenso sobre Infecção pelo Helicobacter Pylori, este método é o padrão ouro dentre os diagnósticos não invasivos, apresentando excelente precisão, baixo custo e fácil execução. Durante a sua realização, o paciente ingere uma solução contendo uréia marcada com carbono 14 (radioativo) ou carbono 13 (não radioativo), sendo este último o mais utilizado, principalmente em pediatria e em mulheres grávidas. O teste baseia-se em capturar uma amostra de ar expirado trinta minutos antes e trinta minutos depois da ingestão da solução e, logo após, é procedida a análise através de cintilação ou espectrografia. A partir disso, verifica-se a quantidade de monóxido de carbono encontrado, já que em condições fisiológicas a urease converte a uréia em amônia e bicarbonato, liberando o monóxido de carbono. Este teste é considerado uma boa escolha para o controle da erradicação bacteriana após o tratamento. (SIQUEIRA et al., 2007; TEIXEIRA; SOUZA; ROCHA, 2016)
Outro método não invasivo utilizado é a análise do antígeno fecal. O teste de antígeno fecal consiste, através de aparelhos adequados, no emprego de anticorpos monoclonais anti-H.pylori em amostras fecais. Esta avaliação é escolhida quando não há disponibilidade em realizar o teste respiratório com uréia. Ele apresenta alguns benefícios, como: não exige a presença de equipamentos caros, independe da presença de médico para obtenção da amostra de análise, é um método rápido, com técnica simples e facilidade na coleta. (TEIXEIRA; SOUZA; ROCHA, 2016)

MÉTODOS INVASIVOS
O teste mais utilizado para o diagnóstico endoscópico da H. pylori é o teste da urease, sendo muito específico e sensível. Tal teste consiste em coletar o material da mucosa do antro gástrico e colocá-lo dentro de um frasco contendo uréia e um indicador de pH. Como há grande produção de enzima urease pela H. pylori, a uréia será quebrada e formará CO2 e amônia, ocasionando um aumento do pH e a alteração da cor da solução de amarelo para vermelho. É necessário que essa alteração ocorra em até 24h para que o teste seja considerado positivo, entretanto, já é possível encontrar no mercado testes considerados ultrarrápidos, que com o mesmo mecanismo verificam a reação em poucos minutos. (TEIXEIRA; SOUZA; ROCHA, 2016).
O segundo método invasivo citado é a histologia, que também apresenta alta especificidade e sensibilidade. Esta é considerada o método padrão-ouro para detecção da infecção pela bactéria H. Pylori, permitindo também avaliar a morfologia e as alterações na mucosa gástrica (COELHO et al., 2018)
A amostra é obtida após a realização da endoscopia, a partir da retirada de dois ou mais fragmentos da região do corpo e antro gástricos, que são processados e marcados com corantes específicos. Dessa forma, é possível não apenas identificar o microorganismo, mas também verificar o tipo e a intensidade da inflamação gerada por ele na mucosa do estômago. Entretanto, como pontos negativos do método, encontramos a dependência da experiência do patologista, a falta de visualização e identificação da área mais afetada (possibilidade de coletas feitas em locais inadequados ou por distribuição desigual do organismo na mucosa gástrica), interferência com o uso recente de medicamentos como sais de bismuto, antibióticos (até 1 mês), inibidores de bomba de prótons (até 14 dias) e bloqueadores do receptor de histamina (7 dias). (SIQUEIRA et al., 2007; TEIXEIRA; SOUZA; ROCHA, 2016).
A cultura também é um recurso específico para a identificação da bactéria, assim como permite a análise do perfil de sensibilidade aos antibióticos. Este método é pouco aplicado, restrito apenas a alguns centros no país, pois é cara e exige laboratório especializado (SIQUEIRA et al., 2007). Apesar da alta sensibilidade e especificidade, ela sofre alterações com o uso contínuo de algumas medicações pelo paciente (omeprazol, alguns antimicrobianos, bismuto ou benzocaínas). Além disso, outros fatores influenciam no método como o crescimento lento e altamente singular da bactéria no seu habitat, o número de biópsias e questões técnicas inerentes ao procedimento (meio, duração, temperatura, transporte). (SIQUEIRA et al., 2007; TEIXEIRA; SOUZA; ROCHA, 2016).
Por fim, o último método invasivo citado é a reação de cadeia em polimerase (PCR). Este método apresenta alta sensibilidade e especificidade e é bastante útil para o diagnóstico de bactérias e vírus de difícil cultivo in vitro, pois ele é capaz de reconhecer e aumentar os fragmentos específicos do DNA da bactéria em amostras positivas e ainda pode ser empregado na determinação de susceptibilidade do patógeno aos antimicrobianos, tanto em amostras isoladas quanto em fragmentos de biópsia. Este método pode ser realizado através de amostras de biópsias gástricas ou duodenais, do suco gástrico, da placa dentária, da saliva, da cultura e até mesmo das fezes. (SIQUEIRA et al., 2007).

TRATAMENTO
As principais indicações de tratamento de pacientes portadores de H. Pylori contemplam: os portadores de úlcera gastroduodenal, ativa ou cicatrizada, linfoma MALT de baixo grau, pós-cirurgia para câncer gástrico avançado, pacientes submetidos a gastrectomia parcial, pós-ressecção de câncer gástrico precoce (endoscópica ou cirúrgica) e gastrite histológica intensa. (COELHO et al., 2015)
A taxa de erradicação bacteriana utilizando o triplo esquema padrão terapêutico, que consiste em inibidor de bomba de prótons, claritromicina e amoxicilina, durante 7 dias diminuiu progressivamente ao longo do tempo. Isso foi causado por diversos fatores, dentre eles: hábitos de vida do paciente como o tabagismo, doenças crônicas, baixa adesão ao tratamento, alta acidez gástrica, polimorfismo genético e resistência do H. pylori aos antimicrobianos, especialmente à claritromicina, fluoroquinolona e metronidazol.(Lim SG et al., 2016)
Sendo assim, a duração da terapia para erradicar o H. Pylori foi alterada a fim de alcançar altas taxas de erradicação. Os novos estudos mostraram que 14 dias de tratamento, contrapondo os 07 dias de tratamento padrão, obtiveram um resultado melhor. Houve um ganho de quase 10% na taxa de erradicação no tratamento por 14 dias (81,9 %), em relação ao esquema de 07dias (72,9 %). (Kim SE et al., 2015)
Meta-análises demonstraram taxas de erradicação mais altas em terapias triplas de 14 dias contendo claritromicina. Estes estudos também mostraram uma maior taxa de erradicação usando um regime terapêutico de 10 dias em relação a um regime de 7 dias. Uma revisão mostrou que independente do tipo e da dose de antibióticos, aumentando a duração da terapia tripla de 7 a 14 dias houve um aumento significativo da erradicação do H. Pylori de 72,9% para 82,9%. (Yuan Y. et al., 2013)
A terapia quádrupla, que consiste em uma combinação de bismuto, metronidazol, tetraciclina e omeprazol por 10 a 14 dias, também é usada para tratar a infecção e reinfecção por H. Pylori (Salazar C. et al, 2012). Estudos encontraram taxas de erradicação durante o tratamento inicial e retratamendo da infecção maior que 90%, tabela 2 (Malfertheiner P. et al, 2011). Porém, alguns fatores limitantes podem ser destacados ao se utilizar esse esquema, como o grande número de comprimidos a serem ingeridos por dia e a dificuldade na disponibilização da tetraciclina. Em países europeus foi introduzido uma única cápsula contendo bismuto, tetraciclina e metronidazol, apresentando bons resultados de adesão, mas no Brasil ainda não está disponível. (Marin AC, McNicholl AG, Gisbert JP, 2013)
Empregar a furazolidona ao invés do metronidazol nos regimes quádruplos, em áreas de resistência, mostraram bons resultados no Brasil. Contudo, a suspensão da comercialização de furazolidona e a recente indisponibilidade de sais de bismuto no Brasil têm limitado o uso desta opção terapêutica. Além disso, a tetraciclina pode ser substituída por amoxicilina com resultados satisfatórios semelhantes. Isso é, de fato, muito importante já que não há disponibilidade de tetraciclina em todo o território nacional. Coelho (LG, Zaterka S, 2005)
Em casos de falha terapêutica, que se dá principalmente por resistência a claritromicina, a repetição do esquema triplo não está indicada, pois observou-se que a taxa de cura alcançada é inferior a 50%. O uso de inibidores de bomba de próton, amoxicilina e levofloxacina é o mais esquema mais utilizado após a falha terapêutica do esquema padrão de primeira linha. Um de seus efeitos colaterais são eventos gastrointestinais leves. Apesar disso, é um esquema barato, disponibilizado em kits, otimizando a adesão ao tratamento. O tratamento deve durar 10 ou 14 dias, sendo observadas maiores taxas de erradicação com 14 dias de uso. Na tabela 3 são apresentados os esquemas terapêuticos utilizados na falha terapêutica.

Conclusões/Considerações finais

CONCLUSÃO
O H. pylori é uma das bactérias mais prevalentes na população e está envolvida em uma série de afecções gástricas, tais como gastrites e neoplasias. Por uma série de fatores, os índices de resistência deste microorganismo aos antimicrobianos têm aumentado, o que tornou necessária a revisão de seu tratamento. A principal modificação recomendada foi o aumento do tempo da terapia tripla de 7 dias para 14 dias, além de outras. Manter os profissionais de saúde atualizados é de suma importância neste caso, já que isso evita a progressão para desfechos gástricos graves, impactando de forma decisiva na história natural dessas doenças.