Dados do Trabalho

Título

DISSOCIAÇÃO CLÍNICO-RADIOLÓGICA: IMAGEM DE PNEUMONIA NECROTIZANTE EM PACIENTE '''ASSINTOMÁTICO'''

Introdução/Fundamentos

A pneumonia necrotizante é uma complicação grave da Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC), relacionada à desvitalização do tecido pulmonar consequente a infecção, liquefação e necrose em áreas de consolidação. Dentre os agentes etiológicos mais comuns destaca-se o pneumococo, porém outros agentes foram identificados como destacam-se Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Nocardia, Klebsiella pneumoniae, Streptococus viridans, entre outros. O quadro clínico é grave, com febre elevada e contínua, expectoração purulenta e leucocitose superior a 20.000 cel/mm3.

Objetivos

O objetivo deste estudo foi relatar um caso de dissociação clínico-radiológica em que a paciente, atendida em hospital de ensino, apesar de imagem radiológica compatível com pneumonia necrotizante, apresentava-se com queixa isolada de dor em região dorsal do tórax, negando episódio prévio de pneumonia, evoluindo para assintomático.

Caso

Paciente do sexo feminino, 50 anos, casada e do lar, tabagista 15 anos/maço, diabética tipo 2 e com histórico de asma na vida adulta jovem, procurou atendimento hospitalar devido dor de forte intensidade, lancinante, em região dorsal do tórax, bilateralmente, há cerca de uma semana, constante desde então, sem fatores de melhora ou agravo, refratária aos analgésicos. No momento, em uso de ciprofloxacino para suposta infecção do trato urinário.

Na admissão, encontrava-se em bom estado geral, ausculta pulmonar constatando murmúrios vesiculares presentes e normodistribuídos, associados à estertores crepitantes em lobos médio e inferior direito. Trouxe consigo uma tomografia (TC) de abdome (solicitada por outra queixa), evidenciando extensa consolidação em lobo inferior direito, sugestiva de pneumonia necrotizante, além de derrame pleural laminar à direita.
Os exames laboratoriais solicitados no mesmo dia demonstraram: hemograma com Hb de 11,3 g/dL e Ht de 32,5%, 14.960 leucócitos (3% bastões, 2% granulócitos imaturos) e PCR de 90 mg/L. O EQU com glicosúria e presença de corpos cetônicos.
Na internação foi iniciado tratamento empírico de pneumonia com ceftriaxone e hidrocortisona. Após quatro dias, foi realizado radiografia de tórax que evidenciou extensa opacidade consolidativa em lobo inferior direito, contendo área sugestiva de cavitação com formação de nível hidroaéreo em seu interior (Figura 1 e 2). Após seis dias, novos exames laboratoriais revelaram Hb de 10,7 g/dL e Ht 31,2%, leucócitos diminuíram para 8.590 (sem presença de bastões e com 0,7% granulócitos imaturos). Optou-se por associar azitromicina à terapêutica. Foi solicitada avaliação da cirurgia torácica, que considerou o quadro clínico como estável, sugerindo não realizar procedimentos invasivos no momento, mas seguir com acompanhamento clínico e radiológico.

Realizada TC de tórax que confirmou lesão pulmonar, corroborando com a possibilidade de pneumonia necrotizante com formação de abcesso, porém não excluindo a possibilidade de lesão neoplásica. Permanecia visível o derrame pleural laminar à direita do primeiro exame.
Nos dias seguintes os exames laboratoriais mostraram significativa melhora no número de leucócitos (queda de 11.140 para 7.830) e PCR de 3,7 mg/L. Iniciado clindamicina e cessado uso de azitromicina após importante redução volumétrica da lesão escavada no lobo inferior direito na TC de tórax de acompanhamento. No momento, as lesões apresentavam-se como formações císticas, associadas à atelectasias, com ausência de nível hidroaéreo previamente observado, indicando aspecto cicatricial de pneumonia necrotizante com boa resposta ao tratamento empregado. Ademais, demonstrava discreto espessamento pleural à direita, de aspecto também cicatricial. Em virtude da melhora do quadro e de seu excelente estado geral, a paciente requisitou alta hospitalar após 26 dias de internação.

Conclusões/Considerações finais

A etiologia da pneumonia necrotizante permanece desconhecida, algumas hipóteses baseiam-se na natureza invasiva de alguns microorganismos, gerando destruição do tecido pulmonar através de enzimas proteolíticas; ou ainda a resposta inflamatória mediada por citocinas ocorrendo de maneira exacerbada. Alguns estudos estabelecem relação entre a pneumonia necrotizante e o tromboembolismo dos vasos pulmonares, resultando em desvitalização e necrose do parênquima pulmonar. A epidemiologia da pneumonia necrotizante está relacionada a fatores de riscos como o tabagismo, alcoolismo, diabetes, ser idoso, diabetes melitus, patologias hepáticas e pulmonares crônicas. A paciente em questão, possuía dois dos principais fatores de risco: Diabetes Melitus e tabagismo. Alguns autores sugerem, ainda, que o uso indiscriminado de antibióticos e a introdução da vacina antipneumocócica participem da seleção de sepas mais agressivas de pneumococos, sendo uma possível causa para as pneumonias necrotizantes em crianças. A radiografia simples de tórax auxilia no diagnóstico, porém a TC de tórax se faz necessária para um diagnóstico e indicação de tratamento precoces. A liquefação pulmonar é o achado característico da pneumonia necrotizante na TC de tórax. O tratamento inclui antibioticoterapia e controle radiológico para acompanhamento da evolução da doença. Em casos selecionados, a intervenção cirúrgica com ressecção do tecido necrosado permite recuperação mais rápida; e pode ocorrer em caráter de emergência em pacientes sépticos ou com fístula broncopleural de alto débito.

Palavras-chave

Área

Clínica Médica