Datos del trabajo

Título

SEGURANÇA DO PACIENTE E COMPREENSAO DO ERRO HUMANO NA ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM EM TERAPIA INTENSIVA

Introdução

A Segurança do Paciente é um princípio fundamental para o cuidado em saúde. Nos últimos anos houve um aumento substancial nas discussões sobre os danos associados à assistência. Os episódios de erro podem causar sérios danos à clientela, afetando quanti-qualitativamente às instituições e os profissionais. Na assistência de enfermagem em terapia intensiva, a equipe deve contribuir para a prevenção de erros, e para a qualidade e segurança assistencial. Compreender a ocorrência do erro poderá estimular o profissional a realizar a notificação de forma adequada, mudando o panorama atual de subnotificações. É fundamental o investimento na cultura de segurança organizacional, disseminando-se o conceito de segurança do paciente e discussões não punitivas sobre o erro humano. Este estudo utilizou como referencial teórico a Teoria do Erro Humano de James Reason, que busca a compreensão e o tratamento adequado das ocorrências, sem culpabilizar somente o profissional, destacando a necessidade da análise do sistema organizacional.

Objetivos

Objetivos: analisar as falhas ativas e as condições latentes relacionadas aos erros na assistência de enfermagem em terapia intensiva; discutir as medidas reativas e proativas referidas pela equipe de enfermagem.

Método

Método: Estudo qualitativo, descritivo, exploratório. Considerando a Teoria do Erro Humano, foi utilizado o método de “estudo de questionário”. O cenário foi o Centro de Terapia Intensiva (CTI) de um hospital geral, universitário, público e federal. Os participantes do estudo foram 36 componentes da equipe de enfermagem, sendo caracterizados de acordo com as variáveis sexo, idade, tipo e tempo de formação profissional, e tempo de atuação no CTI. Os dados foram coletados através de entrevistas semiestruturadas, questionando-se sobre a compreensão e o posicionamento profissional sobre o erro na assistência, além dos fatores causais e preventivos acerca do erro, e observação participante com auxílio de um roteiro que direcionou a atividade através de tópicos sobre adequação do cenário à segurança, a inter-relação dos participantes e a identificação de possíveis situações de erro. A análise dos dados foi do tipo lexical, sendo utilizado o software ALCESTE®. Os dados provenientes da observação foram submetidos à análise etnográfica e os resultados foram apresentados de forma complementar aos que foram gerados pelo ALCESTE®. Para essa análise, foi preparado um corpus que originou as três classes lexicais descritas nos resultados. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa conforme pareceres 229.926 de 26/03/2013 e 292.974 de 10/06/2013.

Resultados

Resultados: Caracterização dos participantes: 64% dos participantes eram auxiliares de enfermagem e 36% enfermeiros. Predominou o sexo feminino (81%), a faixa etária variou de 30 a 59 anos. Quanto à formação profissional, 40% possuía menos de 10 anos de formação e 73% possuía de 04 a 10 anos de atuação no CTI. O corpus analisado obteve 74% de aproveitamento e originou 3 classes lexicais, divididas em dois blocos temáticos. O primeiro bloco temático originou apenas a classe 3, com representatividade de 34% do total do corpus. O segundo bloco temático originou as classes 1 e 2, no qual a classe obteve representatividade de 37% do corpus e a classe 2 apresentou representatividade de 29%. As classes foram as seguintes: 1. O erro na assistência de enfermagem em terapia intensiva: foram identificados erros de medicamento e prescrição; uso inadequado das bombas infusoras; não elevação das grades do leito, relacionada pelos profissionais à baixa qualidade do mobiliário; extubações acidentais. 2. Falhas ativas e condições latentes relacionadas ao erro da equipe de enfermagem na terapia intensiva: as falhas ativas são cometidas pelas pessoas que atuam na ponta final do sistema, sendo: identificação errada dos pacientes, falta de checagem das prescrições médicas e de enfermagem, uso inadequado dos alarmes e das técnicas assépticas, administração de medicações suspensas e identificação errada de medicamentos. As condições latentes têm origem na tomada de decisão organizacional, podendo permanecer dormentes por anos antes de se combinarem as falhas ativas e causarem os acidentes, destacando-se a falta de programas de capacitação profissional. 3. Medidas reativas e proativas adotadas pela equipe de enfermagem frente ao erro na terapia intensiva: destacaram-se como medidas reativas o reconhecimento pelos entrevistados de que os episódios de erro ocorrem no cotidiano assistencial; negligenciamento do erro devido a cultura punitiva, medo de críticas e sentimentos de vergonha, culpa e frustração; e tentativas empreendidas pelos profissionais para sanar os possíveis danos. As medidas proativas referidas foram necessidade de fortalecimento da liderança na equipe de enfermagem; necessidade de investimento e de respeito à hierarquia profissional; importância de investimento em uma comunicação eficaz entre a equipe multiprofissional.

Considerações Finais

Conclusão: Este estudo permitiu compreender a ocorrência dos erros na assistência identificando as falhas ativas e condições latentes, além da necessidade de investimento em medidas reativas e proativas. Dentre as medidas reativas, destacou-se a importância do reconhecimento do erro pelos profissionais, o que pode ser considerado a base para compreendê-lo e preveni-lo, associado a medidas proativas como o investimento em capacitação profissional e comunicação eficaz. A adoção de tais medidas está diretamente relacionada à cultura de segurança organizacional, permitindo que os profissionais se sintam confortáveis para discutir o erro humano, e adotem medidas eficazes para a promoção de uma assistência segura e de qualidade.

Palavras Chave

Descritores: Segurança do paciente. Erros médicos. Enfermagem de cuidados críticos.

Area

Gestão de Serviços de Saúde