Dados do Trabalho

Título

AVALIAÇAO DAS NOTAS TECNICAS SOBRE O FORNECIMENTO DE MIGLUSTATE PARA TRATAMENTO DE DOENÇA DE NIEMANN PICK TIPO C

Introdução

A judicialização da Saúde é o termo utilizado para se referir ao ato de entrar com um processo solicitando medicamentos ou procedimentos relacionados a saúde por via judicial. Segundo o Ministério da Saúde, em sete anos houve um crescimento de aproximadamente 13 vezes nos seus gastos com demandas judiciais, atingindo R$ 1,6 bilhão em 2016 (1).
O e-natjus é uma ferramenta que foi desenvolvida com o intuito de auxiliar os juízes a tomarem decisões técnicas quando em frente a uma demanda de saúde (2). Este sistema também tem o objetivo de formar uma biblioteca de notas técnicas de auxílio judicial.
No artigo health judicialization in brazil: impact of miglustate medicine obligation for patients without official indication of use, in 2019 in Brazil, se afirma que no período de 2019 o Ministério da Saúde (MS) gastou USD $ 849.514/ano com fornecimento de miglustate para 46 pacientes, sendo 25 por modo regular e 21 por meio judicial. A ordem judicial foi responsável por 38% do gasto total e tratou pacientes com: Doença de Niemann Pick C (71%), Síndrome de Tay-Sachs (19%) e Gangliosidose (10%).
Sendo o medicamento miglustate utilizado de modo off-label para tratar a Doença de Niemann Pick tipo C, em 2019 a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC) elaborou parecer técnico (4), com revisão de literatura, sobre o uso deste medicamento. Neste documento foram encontradas 525 referências ao uso de miglustate (139 no PUBMED e 386 no EMBASE), sendo 485 excluídas por duplicidade ou pelo título, sendo 40 textos lidos integralmente. O documento concluiu que:

Considerações finais: As evidências disponíveis não são conclusivas quanto aos ganhos clinicamente relevantes para o paciente com alterações neurológicas decorrentes da Doença de Niemann-Pick Tipo C. De acordo com a melhor evidência disponível, para um desfecho clinicamente pouco importante (movimento sacádico ocular), o subgrupo que mais se beneficia do tratamento é aquele que não faz uso de benzodiazepínicos. Os desfechos de estabilidade e melhora são descritivos, sem grupo comparador atrelado e não refletem significância estatística. A definição de melhora e estabilidade é subjetiva do ponto de vista da significância clínica dos desfechos avaliados. A qualidade global da evidência para todos os desfechos apresentados foi muito baixa.
Recomendação preliminar da CONITEC: Considerando a escassez de estudos com boa qualidade metodológica e baixa qualidade da evidência, os membros da CONITEC, em sua 76ª reunião ordinária, no dia 03 de abril de 2019, recomendou que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar pela não incorporação no SUS do miglustate para tratamento de sintomas neurológicos da doença de Niemann-Pick tipo C (4).

Conforme o decreto Nº 7.508/2011, a incorporação, a exclusão ou a alteração pelo SUS de novos medicamentos, produtos e procedimentos, bem como a constituição ou a alteração de protocolo clínico ou de diretriz terapêutica, são atribuições do Ministério da Saúde, assessorado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (5).
O uso de miglustate para tratamento de Niemann Pick C foi avaliado em outros países não havendo consenso sobre o tema. A European Medicines Agency (6) e o National Health System (7), indicam o uso, a Food and Drug Administration (8) e Pharmaceutical Benefits Advisory Committee (9) não indicam.
Tendo em vista que a CONITEC, que o órgão que incorpora tecnologias ao SUS, em 2019, emitiu um documento sobre o uso de Miglustate para Tratamento da doença de Niemann-Pick C, tendo o entendimento de que as evidências disponíveis não são conclusivas quanto aos ganhos clinicamente relevantes para o paciente com alterações neurológicas decorrentes desta doença (4), foi proposto o levantamento das Notas Técnicas sobre o tema para avaliar o que este instrumento tem indicado sobre o assunto, avaliação da bibliografia utilizada e se a menção ao documento da CONITEC, órgão emissor e se foi considerado justificável a urgência na solicitação.
Tendo em vista que o NATJUS utiliza notas técnicas, é esperado que os documentos sejam semelhantes em suas decisões quando referentes a um mesmo tema. Não foi encontrado na literatura trabalho sobre a análise de notas técnicas.
O objetivo é avaliar as Notas Técnicas sobre obrigação de fazer fornecimento do medicamento miglustate para doença de Niemann Pick tipo C, emitidas de 2020 em diante, com intuito de levantar se as notas foram favoráveis ou não a liberação do medicamento, os dados utilizados para justificativa e a justificativa de urgência para liberação do medicamento.

Metodologia/ Discussão

MATERIAL E MÉTODO
Entrado no site https://www.cnj.jus.br/e-natjus/index.php, pesquisa pública, no campo busca digitado ‘’Miglustate’’.
Entrado no site ‘’https://www.tjsp.jus.br/RHF/natjus’’, no campo busca digitado ‘’Miglustate’’.
Entrado no site ‘’https://www.tjsp.jus.br/NatJus/NatJus/BibliotecaDefault’’, campo “Acervo de outras federações”, clicado em todos os 14 sites e realizado busca por ‘’miglustate’’.
Foram excluídas notas duplicadas ou que abordassem outras doenças que não a Niemann Pick tipo C. Todas as notas avaliadas possuíam data de emissão posterior ao documento emitido pela CONITEC.
Pesquisa realizada e dados extraídos até o dia no dia 30/09/2022.
Realizado busca no PUBMED, GOOGLE ACADÊMICO e COCHRANE LIBRARY com o termo “Miglustate” ou “Miglustat” para levantar artigos publicados de 2020 em diante.


DISCUSSÃO
A obrigação de fazer representa o poder que a ordem jurídica atribui a requerente de exigir do requerido o cumprimento de uma prestação, que pode consistir em dar, fazer ou não fazer. É delimitado pelo Código Civil nos artigos 247 a 251 (18)
Em recurso extraordinário 566471, com o relator ministro Marco Aurélio, temos texto interessante do ministro Alexandre de Moraes e do ministro Roberto Barroso os quais reproduzo a seguir:

...do voto do Ministro Alexandre de Moraes, ... cumprimento dos seguintes requisitos, para determinar o fornecimento ou ressarcimento pela União: (a) comprovação de hipossuficiência financeira do requerente para o custeio; (b) existência de laudo médico comprovando a necessidade do medicamento, elaborado pelo perito de confiança do magistrado e fundamentado na medicina baseada em evidências; (c) certificação, pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC), tanto da inexistência de indeferimento da incorporação do medicamento pleiteado, quanto da inexistência de substituto terapêutico incorporado pelo SUS; (d) atestado emitido pelo CONITEC, que afirme a eficácia segurança e efetividade do medicamento para as diferentes fases evolutivas da doença ou do agravo à saúde do requerente, no prazo máximo de 180 dias...(20)

... do voto do Ministro Roberto Barroso, que fixava a seguinte tese: “O Estado não pode ser obrigado por decisão judicial a fornecer medicamento não incorporado pelo SUS, independentemente de custo, salvo hipóteses excepcionais, em que preenchidos cinco requisitos: (i) a incapacidade financeira de arcar com o custo correspondente; (ii) a demonstração de que a não incorporação do medicamento não resultou de decisão expressa dos órgãos competentes; (iii) a inexistência de substituto terapêutico incorporado pelo SUS; (iv) a comprovação de eficácia do medicamento pleiteado à luz da medicina baseada em evidências; e (v) a propositura da demanda necessariamente em face da União, que é a entidade estatal competente para a incorporação de novos medicamentos ao sistema. (20)

Considerando que a CONITEC realizou análise técnica, tendo avaliado 40 textos sobre o tema e emitido parecer contrário à incorporação deste fármaco em 2019, era de se esperar que as notas técnicas realizassem levantamento de literatura médica sobre o tema de 2020 em diante para deliberar sobre o fornecimento do fármaco. Conforme apresentado em 2 grandes estudos com alto grau de evidência, um concluiu que o fármaco levou a redução significativa no risco de mortalidade e o outro concluiu que pacientes melhoraram ou tiveram doença estável com miglustate. É relevante o nível de evidência destas pois, conforme voto do ministro Roberto Barroso, ocorre comprovação de eficácia do medicamento pleiteado à luz da medicina baseada em evidências.
A data de publicação destes artigos foi 23 e 25 de abril de 2020, de modo que somente 2 notas néticas foram publicadas antes deles. Entretanto, ao realizarmos a leitura da bibliografia das notas técnicas avaliadas somente a nota 01/2021, emitida pelo NAT-Jus/SP, cita estes artigos. Nenhuma das outras 22 notas, favoráveis ou não a liberação, apresentam estes artigos em sua bibliografia. Deve ainda ser destacado que as notas 97661 e 98080 não apresentam bibliografia.
Quanto a justificativa de urgência esta não foi padronizada e apresentada em todos as notas. O Hospital Israelita Albert Einstein considerou urgência em 9 de suas notas e não urgência em 1 nota. Outras 10 notas emitiram como não urgência e 4 não se posicionaram. Deve ser destacado que em todos estes casos tratam-se de medicamentos com acompanhamento ambulatorial. É possível notar que não há uniformidade nas notas quanto ao estabelecimento de urgência no fornecimento.
Sendo a CONITEC a responsável pela incorporação de tecnologias ao SUS e tendo está se posicionado sobre o tema é relevante que seja avaliado se ocorreu menção a estre documento nas notas técnicas. Entre as notas técnicas emitidas pelo Hospital Israelita Albert Einstein 5 não citam o documento emitido pela CONITEC. As outras 18 notas avaliadas citam o documento.
As NT (Nota Técnica) 33804, 90536, 93102, 93469 e 97661, emitidas de 2021 em diante e favoráveis ao fornecimento, não citam o documento da CONITEC, afirmando que esta não havia avaliado o fármaco, mesmo sendo emitidas após a publicação do relatório. A conclusão destas notas é bem semelhante a expressa pelas notas 34562, 40554, 56869 e 62683, sedo todas emitidas pelo Hospital Israelita Albert Einstein. As conclusões destas notas afirmam que havia na literatura médica eficácia do Miglustate em modificar a progressão da NPC.
Ao analisarmos a bibliografia das Notas favoráveis, com exceção da nota 01/2021, temos que as notas 33804,34562,40554 e 56869 possuem a mesma bibliografia, composta por 4 referências, não avaliadas pela CONITEC mesmo tendo sido publicadas antes de 2018, podendo ter sido excluídas pela triagem realizada pela CONITEC. Dentre os artigos citados 1 possui baixo número de participantes e 1 possui nível de evidência 2C ou inferior. Estas notas citam ainda o artigo Stable or improved neurological manifestations during miglustat therapy in patients from the international disease registry for Niemann-Pick disease type C: an observational cohort study (23), publicado em 28/05/2015, que avaliou 283 pacientes e concluiu que o estado de incapacidade foi melhorado/estável na maioria dos pacientes que receberam terapia contínua com miglustate por um período médio de 2 anos. Este último artigo não foi avaliado pela CONITEC.
As notas 62683, 71066, 90536, 93102 e 93469, todas favoráveis ao fornecimento do fármaco, citam o artigo Recommendations on the diagnosis and management of Niemann-Pick disease type C (24), emitido em 2019, que cita o artigo Miglustat in patients with Niemann-Pick Type C disease (NP-C): a multicentre retrospective survey (25) para justificar o fornecimento. Este artigo foi avaliado no documento da CONITEC. Ou seja, a liberação do fármaco não se baseou em literatura nova, mas sim em literatura isolada de artigo considerado pela CONITEC.
As notas 48787, 51157, 97029 e 1315/2021, todas publicadas de 2021 em diante e desfavoráveis ao fornecimento, citam na conclusão de que não há estudos que indiquem influência na sobrevida de paciente em uso de Miglistate para NPC, o que é contrário aos trabalhos acima citados.
As notas 42369, 2022.0002618, publicadas de 2021 em diante, indicam conclusão semelhante à da CONITEC, de que há carência de estudos sobre o tema com maior relevância científica.
Após realizar leitura destas notas é possível notar que não há uniformidade no desenvolvimento destas, com a deliberação sobre o fornecimento mudando de acordo com o órgão emissor. Esta uniformidade é importante de ser destacada pois traz consequências aos requerentes, que podem ter seus tratamentos alterados sem uma adequada avaliação sobre o fornecimento do fármaco. Esta uniformidade altera ainda o objetivo de criação de uma biblioteca de notas técnicas, tendo em vista que as notas mudam de acordo com quem as emite. Deve ser esclarecido que as notas técnicas possuem roteiro para sua elaboração, com questionamento sobre a recomendações da CONITEC para a situação clínica do demandante, se há evidências científicas, se justifica-se a alegação de urgência e as referências bibliográficas, de modo que estas não deveriam apresentar tantas divergências.
Outros trabalhos semelhantes com avaliação sobre outras notas técnicas poderiam trazer mais conhecimento sobre a elaboração destas de modo a melhorar a padronização e diminuir as variações no auxílio técnico a justiça.

Marco Conceitual/ Fundamentação/ Objetivos

O objetivo é avaliar as Notas Técnicas sobre obrigação de fazer fornecimento do medicamento miglustate para doença de Niemann Pick tipo C, emitidas de 2020 em diante, com intuito de levantar se as notas foram favoráveis ou não a liberação do medicamento, os dados utilizados para justificativa e a justificativa de urgência para liberação do medicamento.

Resultados/ Conclusões

RESULTADOS
Foram encontradas 23 Notas Técnicas no site da Comissão Nacional de Justiça, foram encontrados 4 casos no site do TJSP e 2 casos no NATJUS Minas Gerais, totalizando 29 casos.
Em 13 dos 14 sites do acervo de outras federações não foram encontrados resultados quanto ao miglustate.
Dos 23 casos 1 estava repetido e sua duplicata foi retirada da avaliação, 3 notas se referiam a doenças que não a avaliada neste artigo, 1 se referia a outro medicamento, 1 nota se referia a solicitação de Home Care, sendo estas notas retiradas desta avaliação. Após a eliminação ficaram 23 notas técnicas que abordavam o medicamento e a doença que pretendemos estudar.
Do total 14 notas foram favoráveis e 9 notas não favoráveis. As 10 notas emitidas pelo Hospital Israelita Albert Einstein foram favoráveis a liberação do medicamento. Entre as Notas técnicas emitidas pelo NATJUS-SP 4 foram favoráveis a liberação e 4 não favoráveis, as notas emitidas pelo TJMG, TELESSAUDERS-UFRGS e TJPE, que totalizam 5, foram não favoráveis a liberação.
Em 18 notas foi citado o documento emitido pela CONITEC, não sendo citado em 5.
Dentro os emissores das notas temos 10 notas emitidas pelo Hospital Israelita Albert Einstein, 8 notas emitidas pelo NATJUS-SP, 2 notas emitidas pelo TJMG, 2 notas emitidas pela TELESSAUDERS-UFRGS e 1 nota emitida pelo TJPE.
Quanto a justificativa de urgência, 9 notas emitidas pelo Hospital Israelita Albert Einstein afirmaram que havia justificativa para urgência e somente 1 não justificou a urgência, as outras 9 notas colocaram como não para justificativa de urgência, 4 notas não possuíam esta avaliação.
Foram encontrados 2 artigos com alto grau de evidência, publicados de 2020 em diante, sobre uso de miglustate para tratamento de Doença de Niemann Pick tipo C, em PUBMED, GOOGLE ACADÊMICO e COCHRANE LIBRARY.
O primeiro artigo, intitulado Long-term survival outcomes of patients with Niemann-Pick disease type C receiving miglustat treatment: A large retrospective observational study (21), foi publicado em 23/04/2020. O objetivo deste estudo observacional foi avaliar o efeito do miglustate na sobrevida a longo prazo de pacientes com NP-C. Foram coletados dados de 789 pacientes de cinco grandes coortes nacionais. O tratamento com miglustate foi associado a uma redução significativa no risco de mortalidade.
O segundo artigo, intitulado Treatment outcomes following continuous miglustat therapy in patients with Niemann-Pick disease Type C: a final report of the NPC Registry (22), foi publicado em 25/04/2020. Foram relatados dados do NPC Registry que descrevem a história natural, o curso da doença e a experiência de tratamento de pacientes com NP-C em um cenário do mundo real. O estudo coletou 472 pacientes de 22 países inscritos no NPC Registry. Entre a população de terapia contínua com miglustate, 70,5% dos pacientes melhoraram ou tiveram doença estável (pelo menos 3 dos 4 domínios com pontuação diminuída ou inalterada entre a inscrição e o último acompanhamento).

Considerações Finais

CONCLUSÃO

Esta avaliação realizada indica falta de padronização no que se refere a elaboração de notas técnicas, sendo que notas sobre o mesmo tema mudam de favoráveis para não favoráveis de acordo com a entidade emissora. O levantamento bibliográfico para deliberar sobre o fornecimento aparenta falhas ao não discutir trabalhos com alto nível de evidência referente a sobrevida e ganhos terapêuticos dos pacientes com a doença discutida. As notas técnicas possuem roteiro para sua elaboração, com questionamento sobre a recomendações da CONITEC para a situação clínica do demandante, se há evidências científicas, se justifica-se a alegação de urgência e as referências bibliográficas, de modo que estas não deveriam apresentar tantas divergências.
Novos trabalhos sobre notas técnicas são necessários para trazer mais conhecimento sobre a elaboração destas de modo a melhorar a padronização e diminuir as variações no auxílio técnico a justiça.

Bibliografia

1 – Justiça federal TRF2. CNJ: Demandas judiciais relativas à saúde crescem 130% em dez anos. Disponível em https://www10.trf2.jus.br/comite-estadual-de-saude-rj/cnj-demandas-judiciais-relativas-saude-crescem-130-em-dez-anos/#:~:text=Os%20n%C3%BAmeros%20refletem%20no%20or%C3%A7amento,1%2C6%20bilh%C3%A3o%20em%202016. Acessado em 05 de setembro de 2022.
2 – e-NatJus. FAQ - Perguntas Frequentes.” O que é o sistema E-natjus?”. Disponível em < https://www.cnj.jus.br/e-natjus/faq.php>. Acessado em 05 de setembro de 2022.
3 - Value in Health. VOLUME 23, SUPPLEMENT 1, S130, MAY 01, 2020. PDG6 HEALTH JUDICIALIZATION IN BRAZIL: IMPACT OF MIGLUSTATE MEDICINE OBLIGATION FOR PATIENTS WITHOUT OFFICIAL INDICATION OF USE, IN 2019 IN BRAZIL.
4 – CONITE. Relatório n° 465, junho/2019. MIGLUSTATE PARA MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS DA DOENÇA DE NIEMANN-PICK TIPO C (NPC)
5 – Brasil. Decreto n° 7.508, de 28 de junho de 2011.
6 - ANNEX I SUMMARY OF PRODUCT CHARACTERISTICS, Zavesca 100 mg capsules. European Medicines Agency
7 - NHS England drugs list
8 - Clinical Trials Arena. Orphazyme’s arimoclomol expected to be used with Zavesca after likely FDA approval in Niemann-Pick disease type C. Disponível em < https://www.clinicaltrialsarena.com/analysis/orphazymes-arimoclomol-expected-to-be-used-with-zavesca-after-likely-fda-approval-in-niemann-pick-disease-type-c/>. Acessado em 05 de setembro de 2022.
9 - PUBLIC SUMMARY DOCUMENT. Date of PBAC Consideration: July 2010. MIGLUSTAT, capsule, 100 mg, Zavesca. Disponível em < https://www.pbs.gov.au/industry/listing/elements/pbac-meetings/psd/2010-07/Miglustat_ZAVESCA_Actelion.pdf > . Acessado em 05 de setembro de 2022.
10 – e-NatJus. Nota técnica 33804. Disponível em < https://www.cnj.jus.br/e-natjus/notaTecnica-dados.php?output=pdf&token=nt:33804:1662398775:916e1bd4e3aaefdb8ad675dc9f26fd929ed28a6fc1ae7664adb568759a0bbfb0>. Acessado em 22 de fevereiro de 2022.
11- e-NatJus. Nota técnica 34562. Disponível em < https://www.cnj.jus.br/e-natjus/notaTecnica-dados.php?output=pdf&token=nt:34562:1662398775:fbd376d4fc24f4fd12de60ca019cd26d19a7cfbca36e1fc02ad7b08c5cd693cf>. Acessado em 22 de fevereiro de 2022.
12 - e-NatJus. Nota técnica 40554. Disponível em < https://www.cnj.jus.br/e-natjus/notaTecnica-dados.php?output=pdf&token=nt:40554:1662398775:cd809ea3d2ad72c8a04177cbb1799469a63414ec749d42912d224620805601ba>. Acessado em 22 de fevereiro de 2022.
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